中汇人寿泸州中心支公司3.15“以案说险”

来源：原创编辑：lzbxw 时间：2024-03-14 16:58

了解保单失效风险，保障自身合法权益

一、案例回顾
2020年8月，W先生为自己38周岁的妻子L女士在寿险公司投保了一份重疾保险，保额30万元，年交保费8694元，交费期限20年，保险合同中规定观察期为90日。2022年8月该保单到交费期时，W先生因经济状况比较紧张，想着保单失效后还可以办理复效，且妻子身体一向比较好，就未及时交纳保费，导致该保单成为失效状态。
2023年11月，W先生经济状况有所缓解，于是主动到客服中心柜面申请办理保单复效业务并且成功复效。不幸的是，2023年12月，L女士被查出罹患乳腺癌，W先生在第一时间向保险公司报案并申请重疾理赔。经过保险公司核查，W先生为妻子投保的保险虽然已经复效成功，但是L女士出险时保单仍处于观察期内，故保险公司不能赔付30万元的重疾保险金，只能根据规定赔付W先生所交保费。
二、案例分析
(一）保险合同中重大疾病保险金责任规定：
1.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费，本合同终止。
2.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，因意外伤害原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。
3.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。
(二）保险合同中对于合同效力恢复有明确的规定：
1.保险合同效力中止后二年内可以申请恢复合同效力，即申请办理保单复效业务，保险合同自投保人补交保险费之日起恢复合同效力；
2.保险合同自恢复效力之日起重新计算观察期，具体时间以险种条款为准。
案例中的W先生和L女士在投保后未按合同履行缴纳续期保费，且抱有侥幸心理，觉得被保险人身体一向很好，不会罹患重大疾病，且保单失效后可以进行复效，从而导致该保单失效，复效后重新计算观察期，没想到L女士在观察期内被查出罹患乳腺癌，导致L女士不能获得保险公司30万元重疾保险金的赔付，让自己在承受病痛的同时也给自己的家庭带来了更大的经济压力。
三、风险提示
(一）我们需要知道上文中所说的“观察期”具体指的是什么？
它指的是从保险合同生效日开始后的一定时期内，被保险人因疾病所致的身故、残疾、医疗费用，保险人不承担责任。各保险产品观察期不同，具体以险种条款为准。“观察期”一般从合同生效日或复效日算起，只适用于生效或复效的第一个保险年度，续保年度不再有“观察期”。
(二）我们需要在投保时详细了解所投保的保险产品责任，仔细阅读保险条款及客户声明等内容，客户声明中明确提示：
1.本人已知悉自恢复效力之日起重新计算观察期，具体时间以险种条款为准；
2.本人已知悉一年期及以下产品不能同时恢复效力。办理复效时不要忽略保险合同中任何会影响自身权益的地方。
(三）保险公司提示您：
我们需要在投保前规划好自己的经济状况以及交费能力，综合考虑后再合理投保，避免出现保单失效后又复效的情况，且一定要按时交纳保费，因为保单一旦失效就会影响到相关的保障效力，而复效也会重新计算观察期。

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