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来源：原创 编辑：lzbxw 时间：2022-02-18 17:19

理赔案例

 

医护人员利用职务之便进行保险欺诈
                 

案情简介

 

2018年11月，某市A医院护士黎某，以自己的名义，投保了某保险公司的意外医疗险，保额两万。2019年4月，黎某利用自己的职务之便，在A医院以眼睑皮肤意外损伤治疗为由向保险公司递交理赔申请材料，申请赔付意外医疗险。后经保险公司调查核实，黎某实际为割双眼皮的医美项目，黎某利用职务之便，伪造虚假保险事故，以谋取保险赔付金，其行为涉嫌保险欺诈。

 

案例定性

 

该案中，因割双眼皮不属于意外事故，非意外事故所致整容手术不属于意外医疗险的保险责任，故黎某故意伪造眼睑皮肤意外损伤申请理赔骗取意外保险金，利用职务之便伪造门诊病例，该案涉及医疗环节,保险欺诈职业化特征明显，其行为涉嫌保险欺诈，保险公司做出拒付解约不退费处理决定。

 

案件启示

 

加强宣传保险欺诈的危害性及应承担的法律责任，提升消费者法律意识，提升社会公众反保险欺诈意识。

 

 

02

 

理赔周报

 

（2022.2.7 - 2.13） 

 

理赔数据

 

 

2022年2月7日至2022年2月13日，四川平安人寿共理赔2738件，赔付金额共计3016万元。

 

其中意外身故赔付5件，赔付金额共计166万元，件均赔付金额33.2万元。重大疾病139件，赔付金额1780万元，件均赔付金额12.8万元。疾病身故57件，赔付金额339万元，件均赔付金额5.9万元。

 

意外残疾赔付15件，理赔金额24万元。意外医疗560件，理赔金额163万元。疾病医疗1962件，理赔金额544万元。

 

 

03

 

理赔之最

 

（平安人寿四川分公司数据）

 

本期最大赔案

 

成都H先生，37岁，因发生车祸意外身故获赔身故保险金135万元。

 

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